Salzkörner

Montag, 25. Oktober 1999

Die ethische Herausforderung am Lebensende

Hilfen einer sterbebegleitenden Medizin
In Deutschland steigt die Anzahl der Menschen, die an Krebs oder einer chronischen Krankheit leiden und langsam, manchmal monate- oder jahrelang, sterben. Etwa 25 Prozent der 800 000 jährlichen Todesfälle in Deutschland sind Folgen einer Krebserkrankung. Die Zeiten "des Lebens im Angesicht des Todes" nehmen zu. Angesichts der technischen Innovation in der Medizin ist es erfreulicherweise möglich geworden, lebensverlängernde Maßnahmen bei vielen Krankheiten durchzuführen. Jedoch entstehen insbesondere vor dem Hintergrund der apparativen Möglichkeiten der Intensivmedizin bei vielen Menschen Ängste vor einer Verlängerung des Leidens am Ende ihres Lebens. In der Extremform münden diese Ängste vor nicht erträglichen Schmerzen, einer Bewusstseinsminderung oder künstlicher Lebens- und Leidensverlängerung in Wünsche nach einem schnellen Ende, eventuell sogar nach aktiver Euthanasie. Aus ethischen Gründen ist es dringend geboten, in der Medizin einen Weg zu suchen, der ein menschenwürdiges Sterben ermöglicht. Einerseits sollte ein irreversibler Sterbeprozess nicht gestört werden durch einen apparativen Eingriff, der dem Sterbenden zusätzliche Belastungen zumutet und möglicherweise den Rest der Kommunikationsfähigkeit nimmt. Andererseits darf auch kein bewusster Abbruch der medizinischen Betreuung stattfinden, indem man für das Wohlbefinden des Sterbenden notwendige ärztliche und pflegerische Maßnahmen unterlässt oder den Tod aktiv herbeiführt. Sterben als einen natürlichen Prozess begreifen. Beide Extreme werden der Tatsache nicht gerecht, dass in einem christlichen Verständnis menschenwürdiges und bewusstes Sterben zum Leben gehören. Der Sterbeprozess gehört zu den tiefgreifenden existentiellen Erfahrungen, die ein Mensch macht. Die letzte Lebensphase kann eine der bewegensten Phasen des Lebens sein. Der sterbende Mensch bedarf deshalb einer umfassenden Betreuung, die weit über die medizinische Regelversorgung hinaus geht. Eine ausschließlich kurativ ausgerichtete Medizin begreift den Sterbevorgang häufig nicht als natürlichen Prozess, den es zu begleiten gilt, sondern als eine akute Lebensbedrohung, die abgewendet werden muss. Natürliches Sterben wird leider allzu oft allein als therapeutische Herausforderung verstanden. Sicherlich dürfen Maßnahmen zur Verlängerung des Lebens nur unter ganz bestimmten, eng gefassten Umständen unterlassen und nicht weitergeführt werden. Wenn Sterbende, Pflegende, Ärzte oder Angehörige von der Erhaltung eines menschlichen Lebens Abstand nehmen und dazu übergehen, "nur noch" Leiden im Sterbeprozess zu lindern, dann bedarf das einer bewussten und reflektierten Entscheidung zum Wandel im Therapieziel. Eine brauchbare Hilfe: Patientenverfügungen Die Entscheidung zum Wandel der Therapie muss unter der Voraussetzung einer eindeutigen Prognose mit höchster Wahrscheinlichkeitsannahme erfolgen. Es muss klar sein, dass eine weitere Therapie das Leiden des Sterbenden nur verlängern würde, da die tödliche Krankheit nicht mehr aufzuhalten und ein irreversibler Sterbeprozess eingetreten ist. Eine Begrenzung der kurativen Therapie darf darüber hinaus nur unter der Voraussetzung geschehen, dass ein Verzicht auf weitere lebensverlängernde Maßnahmen mit dem ausdrücklich geäußerten oder zumindest mit dem mutmaßlichen Willen des Patienten übereinstimmt. Um diesen Willen bei bewusstlosen Sterbenden zu dokumentieren, bieten Patientenverfügungen, wie sie beispielsweise vor kurzem die katholische und evangelische Kirche in Deutschland gemeinsam herausgegeben haben, eine brauchbare Hilfe. Die Entscheidung für den Verzicht auf weitere lebensverlängernde Maßnahmen muss bei offensichtlichen Sterbeprozessen, die eine normale Phase des menschlichen Lebens darstellen, neu definiert und mit ethischer Verantwortung getroffen werden – unabhängig von ärztlichen Ängsten, die den Haftungsfall betreffen. Diesen Respekt vor dem Sterbenden ist der Arzt dem Patienten schuldig. Mehr als Schmerztherapie und Basisversorgung. Die Palliativmedizin versucht, der Situation der unheilbaren Kranken in ihrer letzten Lebensphase gerecht zu werden. Ihre Arbeit tritt an die Stelle lebensverlängernder Maßnahmen der Intensivmedizin. Das Behandlungsziel der Palliativmedizin ist nicht der Erhalt des Lebens, sondern der Erhalt der verbleibenden Lebensqualität und der bewussten Selbständigkeit des Sterbenden am Ende seines Lebens. Palliativmedizinische Maßnahmen sollten daher sowohl die Linderung von krankheitsbedingten Beschwerden als auch die Stabilisierung des psychosozialen Gleichgewichts der sterbenden Menschen umfassen. Grundsätzlich müssen alle Patienten, besonders aber Sterbende, mit effektiven schmerzlindernden Mitteln versorgt werden. Ebenso müssen Hunger und Durst gestillt und sonstige bei Todkranken auftretende Beschwerden (zum Beispiel Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Desorientiertheit, Panik) behandelt werden. Palliativmedizin erschöpft sich aber nicht in Schmerztherapie und Basisversorgung, sondern geht weit darüber hinaus. Sie ist wohlverstanden eine aktive Lebenshilfe am Ende des Lebens und die Alternative zu aktiver Beihilfe zum Sterben beziehungsweise Euthanasie. Sie trägt der Einsicht Rechnung, dass der medizinischen Hilfeleistung natürliche Grenzen gesetzt sind. Für die Betroffenen wird das Sterben immer dann unmenschlich, wenn der Tod verdrängt und nicht akzeptiert wird. Die Unterversorgung mit Palliativmedizin ist skandalös. Ein ganzheitliches Verständnis von Leben und Tod schließt aus, dass ein offensichtlicher Sterbevorgang durch lebenserhaltende Therapien in die Länge gezogen wird. Vielmehr kann das Sterben zu einem als human empfundenen Lebensvollzug werden, wenn es durch bewusste Auseinandersetzung zu einer Akzeptanz des eigenen Sterbens kommt, wenn die Angehörigen einbezogen werden und wenn eine geeignete pastorale Begleitung stattfindet. Die Palliativmedizin ist daher auch ethisch gefordert, weil sie mit Hilfe von Schmerzfreiheit und menschenwürdiger Basisversorgung erst die Voraussetzungen für ein bewusstes und angstfreies Sterben schaffen kann. Was uns angesichts dieser wichtigen Funktion der Palliativmedizin für existentielle Lebensvollzüge beunruhigt, ist die Tatsache, dass Deutschland mit fünf Palliativbetten pro eine Million Einwohner eine skandalöse Unterversorgung zu verzeichnen hat. So können beispielsweise nur drei bis fünf Prozent der an Krebs sterbenden Menschen auf einer Palliativstation betreut werden. Medizinstudierende erhalten zur Zeit weder eine medizinethische noch eine palliativmedizinische Ausbildung. Fortbildungsangebote für Ärzte und Pflegende im Bereich der Palliativmedizin besitzen Seltenheitswert. Von den rund 50 Palliativstationen in Deutschland befinden sich nur vier an Universitäten. Deshalb wird diesbezüglich auch kaum wissenschaftliche Forschung betrieben. Ein weitgehend kurativ ausgerichtetes Konzept der Medizin an deutschen Universitäten räumt der sterbebegleitenden Medizin viel zu wenig Beachtung ein. Dementsprechend werden kaum nennenswerte Mittel für die Palliativmedizin zur Verfügung gestellt. Das individuelle Gespräch ist unabdingbar Angesichts dieser Fakten müssen politische Initiativen zur Förderung der Palliativmedizin in Deutschland ergriffen werden – sowohl von Seiten der Gesundheitspolitik als auch durch die Selbstverwaltung der Ärzteschaft. Wir plädieren dafür, dass über die Erhöhung der Mittel hinaus die Einrichtung von Lehrstühlen und von weiteren Palliativstationen sowie der Ausbau von ambulanten Palliativdiensten und Zentren für Palliativmedizin in Angriff genommen werden. Der gegenwärtige Rationalisierungsdruck in deutschen Krankenhäusern, die finanzielle Bevorzugung kostenintensiver hochtechnischer kurativer Medizin und die mangelnde Vergütung kommunikativer Leistungen werden dem wirklichen Bedarf sterbender Menschen nicht gerecht. Das individuelle und personenorientierte Gespräch gehört unabdingbar zur Therapie und Begleitung am Ende des Lebens. Wenn die Zeit personaler Zuwendung durch Ärzte und Pflegende nicht einmal mehr bei Sterbenden möglich ist, dann ist das ein bedrohliches Zeichen dafür, dass wir als Gesellschaft Menschen in existentieller Not und im Sterben alleine lassen. Die Lebenshilfe am Ende muss es uns wert sein, diese Situation zu ändern.

Autor: Dr. Elke Mack, Wissenschaftliche Geschäftsführerin des Instituts für Wissenschaft und Ethik der Universität Bonn, Mitglied des ZdK und Dr. Franz-Josef Tentrup, Chefarzt der Palliativabteilung des Herz-Jesu-Krankenhauses Trier

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